Segurança do paciente

A BIOÉTICA SOBRE O PRISMA DA SEGURANÇA DO PACIENTE

O termo segurança do paciente se traduz nas boas práticas e ações para fins de evitar erros evitáveis, cujos eventos adversos podem até ocasionar sequelas incapacitantes e mortes. Seguindo o princípio hipocrático de primeiro não prejudicar, a prestação segura de cuidados de saúde é obrigação ética fundamental. Nesta máxima, a ética em segurança do paciente identifica armadilhas de risco e sugere maneiras concretas para profissionais de saúde e gestores melhorarem a segurança do paciente por meio da transformação cultural e de ensino (1).

O grave problema de segurança do paciente ganhou visibilidade com o relatório de 1999 do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, o “To Err Is Human: Building a Safer Health System”, do qual estimou que nos hospitais norte americanos ocorriam cerca de 98 mil mortes por ano decorrentes de erros médicos evitáveis. Diante de erros de consequências tão graves, a primeira reação é culpar o mais próximo, no caso o profissional assistente. No entanto, tal relatório descreve que a forma equivocada de como opera o sistema de saúde pode contribuir com os erros. Portanto, sugere abordagem para modificação estrutural dos sistemas de cuidados e a prevenção dos erros humanos, requerendo, para tanto, mudança cultural na área de saúde. Deste modo, iniciou-se processos baseados em evidências cientificas para garantir que os profissionais da área de saúde prestem cuidados de forma ideal, e ao fazê-los, fomentem ambientes de aprendizagem como agentes de mudança para a cultura e ações práticas de segurança (2).

A SEGURANÇA DO PACIENTE COMO META MUNDIAL

Em 2019, a 72º Assembleia Mundial da Saúde adotou a resolução WHA72.6 da qual determinou o desenvolvimento do plano de ação global para segurança do paciente. Deste modo, a Organização Mundial de Saúde (WHO) lançou o “Global Patient Safety Action Plan 2021–2030 - Towards eliminating avoidable”, objetivando “um mundo em que ninguém seja prejudicado na área da saúde e todos os pacientes recebam cuidados seguros e respeitosos todas as vezes, em todos os lugares”. Em 2011, dentre outras iniciativas anteriores, a World Alliance for Patient Safety disponibilizou guia de curriculum  para a educação do profissional de saúde objetivando o desenvolvimento de habilidades em segurança do paciente. Na contextualização, o plano da WHO relata que por causa de cuidados de saúde inseguros há inaceitável número de mortes e invalidezes em todo o mundo, especialmente nos países de baixa e média renda, como é o caso do Brasil. A evidência disponível sugere que 134 milhões de eventos adversos ocorrem nestes países, contribuindo com cerca de 2,6 milhões de mortes todos os anos. De acordo com estimativas recentes, o custo social destes danos aos pacientes pode ser avaliado entre um e dois trilhões de dólares americanos por ano (3).

A WHO ressalta que o planejamento e a priorização de intervenções e políticas de segurança eficazes requerem compreensão completa do problema. Para tanto, disponibiliza documentos, metodologia e cursos online de pesquisa para tais fins (Figura 1), ou seja, processos e diretrizes locais baseados em evidência (3). 

Figura 1. Passos para a pesquisa em segurança do paciente conforme orientação metodológica da WHO (3).

No entanto, o quadro nos países ricos também não é confortável. Nos Estados Unidos da América, a Agency for Healthcare Research and Quality, na mensuração do dano, descreve que anualmente: um, 5% dos pacientes ambulatoriais tem erro de diagnóstico; dois, que 10% das internações são relacionadas a um efeito adverso, e; três, estimam em 160 milhões os erros em medicações nos cuidados primários. Ademais, que 55% dos pacientes relatam medo de diagnóstico errado e até 80% esquecem imediatamente as orientações médicas recebidas. Entendendo as causas dos erros, identificaram falhas na comunicação, erros de medicação, e fragmentação do cuidado nas transições do paciente entre os ambientes (Figura 2) (4).

Figura 2. Falhas de segurança do paciente em ambientes de cuidados primários. Identificação das causas de erros evitáveis (4).

Identificada as soluções, avaliado os impactos e traduzido as evidências objetivando cuidados seguros. Assim, no caso em tela, a proposta objetiva e factível contempla o comprometimento do profissional de saúde, o encorajamento para a criação de lista de medicamentos seguros, a melhora da comunicação com o paciente através do Teach-Back, e o suporte colaborativo de comunicação utilizando a transferência calorosa do paciente entre os profissionais assistentes (Figura 3) (4).

Figura 3. Estratégias baseadas em evidências para melhorar a segurança do paciente (4).

A utilização da engenharia de automação e controle nos processos possíveis é de grande ganho para a segurança do paciente. E.g., quando se compara métodos de rastreamento do câncer cervical, as vantagens do teste molecular para o papilomavírus humano sobre a colpocitologia convencional vai além da sensibilidade, ou seja, é também qualificado pela sua reprodutividade e automação. A identificação e processamento de uma amostra de citologia ou patologia anatômica é processo complexo de várias etapas em que o material é repetidamente transferido e novamente rotulado, assim, há muitos pontos onde pode ocorrer o erro de identificação (5).

SEGURANÇA DO PACIENTE E O DIREITO

No direito, o avanço do aparato legal e de punitividade dos erros médicos, na busca da reparação do dano, não traduziu na melhora da assistência em saúde. Neste sentido, Faria (6) magistralmente ensina, verbis:

"As questões da segurança do doente e da gestão de risco começam a ser uma área de actividade crescente a nível mundial para advogados, gestores de saúde, médicos, enfermeiros e outros profissionais que trabalham no sector dos cuidados de saúde. No âmbito de uma perspectiva de Direito da Saúde, este artigo tenta analisar as lições da história e a experiência dos Estados Unidos do América, país onde em 1999 o relatório To err is human — Building a safer health system do American Institute of Medicine (IOM) revelou de forma dramática a existência de 44.000-99.000 mortes por ano causadas por “erros médicos” (eventos adversos preveníveis em cuidados de saúde), identificando-os como a 8.ª causa principal de morte no país, superando as mortes por acidentes de trânsito (44.458), cancro da mama (42.297) ou SIDA (16.516) e onde em estudos recentes se tem questionado a eficácia das abordagens regulamentares e das estratégias que têm sido implementadas nos últimos 10 anos, na sequência das recomendações formuladas no referido relatório. Apesar de os “eventos adversos” não serem na sua maioria resultado de negligência, como demonstrado pelo famoso estudo Harvard Medical Practice Study III (1991), quando causa de danos, podem sempre dar origem a uma acção em tribunal contra os profissionais de saúde e/ou a instituição, situação que eventualmente resultará numa obrigação por parte destes em indemnizar a(s) vítima(s). Assim, desde há algum tempo que as questões da segurança do paciente e da gestão de riscos para a prevenção de “erros médicos” nas unidades de saúde passaram a ser objecto regular de análise na área académica do Direito da Saúde nos EUA, pelo que aqui tentaremos expor os tópicos mais relevantes desta análise e as suas principais conclusões, tentando, na parte final, apresentar, à luz da experiência norte-americana, recomendações que visam ajudar a tentar encontrar os instrumentos legais e regulamentares idóneos para alcançar o objectivo de prevenir eficazmente o “evento adverso” nas unidades de saúde em Portugal. No entanto, é convicção básica neste artigo, a ideia de que a construção de uma verdadeira “cultura de segurança” não depende apenas da existência de um quadro legal adequado, mas de um esforço de natureza multidisciplinar e da criação de um ambiente de não-culpabilização dos profissionais de saúde, pois o risco é inerente ao sector de cuidados de saúde, subsistindo mesmo perante um pleno cumprimento das leges artis e das normas de segurança."

Desta monta, urge o processo legislativo para tornar a notificação de eventos adversos obrigatórios por lei ao mesmo tempo que proteja os profissionais de represálias pelo relato.

AUTONOMIA, SEGURANÇA DO PACIENTE, E ENSINO MÉDICO

Dentro dos princípios da bioética, Wegner et al. (7) reafirmam que “aprender com os próprios erros não é uma estratégia compatível com o desenvolvimento de uma cultura de segurança do paciente.” Ziv et al. (8) descrevem que o ensino médico necessita de pacientes reais para o desenvolvimento das habilidades dos profissionais de saúde, ao mesmo tempo em que há a obrigação de garantir a segurança e bem-estar destes pacientes. Estas conflitantes necessidades criam reconhecida tensão ética na educação médica. Em processo que ganhou força com as diretrizes de saúde dos EUA e com o movimento internacional de segurança do paciente, a aprendizagem baseada em simulação na formação médica ajuda a mitigar este conflito. O uso de simulação, onde possível em substituição aos pacientes reais, transmite uma mensagem crítica educacional e ética que “os pacientes devem ser protegidos sempre que possível e eles não são commodities para serem usados como conveniências de treinamento.” Sim, “commodities”, termo forte e impactante, mas é justamente o utilizado.

Ressalta-se que dentre os fundamentos da bioética nos cuidados à saúde, a autonomia dos pacientes em participar do ensino médico não pode ser negligenciada. A participação de estudantes de medicina e de médicos em treinamento deve ser devidamente informada e autorizada pelos pacientes. O estudo de caso de Lynöe et al. (9) demonstrou que na Suécia os pacientes pareceram dispostos à participar na educação médica, embora a pré-condição silenciosa seja a informação e a oportunidade de recusar, ou seja, o respeito à autonomia. No mesmo sentido, em Cambridge a maioria dos pacientes não se importaram que estudantes de medicina participassem das consultas, no entanto, há resistência quando em procedimentos invasivos (10).

Após o consentimento pós-informado para participação no ensino, seja verbal ou por escrito, não se anula o princípio hipocrático de primeiro não causar dano, a segurança do paciente. Portanto, não sendo aceitável na bioética o conceito cultural que o erro que causa dano a terceiros faz parte da aprendizagem. 

Vale ressaltar que a cultura profissional voltada para a segurança do paciente no local de estágio curricular também é necessária para trazer autenticidade na experiência de aprendizagem, preparando os alunos para o futuro ambiente de trabalho em que ingressarão quando qualificados (11).

A WHO sustenta que embora importantes, mais pessoal e recursos não são os principais fatores para minimizar os danos aos pacientes. Dentro desta premissa, publicou manual curricular para a formação de profissionais da saúde intitulado “Patient Safety Curriculum Guide Multi-professional Edition”, por sua vez, baseado nas diretrizes da Estrutura Nacional de Educação para a Segurança do Paciente da Comunidade da Austrália e do Instituto Canadense de Segurança do Paciente. A partir da base australiana, há sete áreas e 22 tópicos de aprendizagem (Tabela 1), e foi projetado para ser implementado de forma universal nas instituições educacionais, assim, almejando os alunos do mundo inteiro antes de se tornarem profissionais de saúde qualificados (11).

Tabela 1: Currículo educacional para formação profissional da WHO baseado na Estrutura Australiana de Educação para a Segurança do Paciente (APSEF) (11).

Comunicar-se eficazmente

•       Envolvendo pacientes e cuidadores como parceiros nos cuidados de saúde;
•       Risco de comunicação; 
•       Comunicar-se honestamente com os pacientes após um evento adverso (divulgação aberta); 
•       Obtenção de consentimento;
•       Ser culturalmente respeitoso e bem informado.

Identificar, prevenir e gerenciar eventos adversos e quase acidentes

•       Reconhecer, relatar e gerenciar eventos adversos e quase acidentes;
•       Gerenciando riscos;
•       Compreendendo os erros de saúde ;
•       Gerenciando reclamações.

Usando evidências e informações

•       Empregando as melhores práticas baseadas em evidências disponíveis (uso de diretrizes);
•       Usando tecnologia da informação para aumentar a segurança.

Trabalhando com segurança

•       Ser um jogador de equipe e mostrar liderança;
•       Compreendendo os fatores humanos;
•       Compreendendo organizações complexas; 
•       Fornecendo continuidade de cuidados;
•       Gerenciando fadiga e estresse.

Sendo ético

•       Manter a capacidade para trabalhar ou praticar;
•       Comportamento e prática éticos.

Aprendizagem contínua

•       Ser um aluno no local de trabalho;
•       Ser um professor no local de trabalho.

Questões específicas

•       Prevenir o local errado, o procedimento errado e o tratamento errado do paciente;
•       Segurança de medicação;
•       Controle de infecção (não faz parte da APSEF).

Nesta seara, embora a escola em saúde possa ser centrada no estudante, a maior responsabilidade institucional é para com o público que estes irão servir, ou seja, a visão da segurança do paciente no âmbito da diplomação dos futuros profissionais (12). Em outras palavras, conforme Twenge (13), os estudantes das novas gerações sentem que têm mais direitos e exigem melhores notas como compensação por menos esforço. Em saúde, boas notas e aprovação sem mérito não é apenas desvio educacional, mas também perigoso para os futuros pacientes.

REFERÊNCIAS

1. Banja JD. Patient safety ethics: How vigilance, mindfulness, compliance, and humility can make healthcare safer. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2019.
2. Kirch DG, Boysen PG. Changing the culture in medical education to teach patient safety. Health Aff (Millwood). 2010 Sep;29(9):1600-4. doi: 10.1377/hlthaff.2010.0776. PMID: 20820014.
3. World Health Organization. Global Patient Safety Action Plan 2021–2030. Geneva: World Health Organization. 2021.
4. Agency for Healthcare Research and Quality. The Guide to Improving Patient Safety in Primary Care Settings by Engaging Patients and Families. 2018.
5. Valenstein PN, Sirota RL. Identification errors in pathology and laboratory medicine. Clin Lab Med. 2004;24(4):979–96, vii.
6. Faria PL. Perspectivas do Direito da Saúde em Segurança do Doente com base na experiência norte-americana. Rev Port Saúde Pública. 2010;Vol Temat(10):81-8. 
7. Wegner W, Silva SC da, Kantorski KJC, Predebon CM, Sanches MO, Pedro ENR. Education for culture of patient safety: Implications to professional training. Esc Anna Nery [Internet]. 2016; Available from: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20160068.
8. Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S. Simulation-based medical education: an ethical imperative. Simul Healthc. 2006 Winter;1(4):252-6. doi: 10.1097/01.SIH.0000242724.08501.63. PMID: 19088599.
9. Lynöe N, Sandlund M, Westberg K, Duchek M. Informed consent in clinical training--patient experiences and motives for participating. Med Educ. 1998 Sep;32(5):465-71. doi: 10.1046/j.1365-2923.1998.00237.x. PMID: 10211286.
10. Jones S, Oswald N, Date J, Hinds D. Attitudes of patients to medical student participation: general practice consultations on the Cambridge Community-Based Clinical Course. Med Educ. 1996;30(1):14–7.
11. Walton M. Patient Safety Curriculum Guide Multi-professional Edition. Malta: World Health Organisation; 2011.
12. Medeiros JM, Westphal FL, Nunes JC, Afonso JS. Qualidade de vida dos estudantes de medicina ao decorrer dos anos e a influência do ambiente educacional. Revista de Saúde Digital e Tecnologias Educacionais. 2020;5(3):01–11.
13. Twenge JM. Generational changes and their impact in the classroom: teaching Generation Me. Med Educ. 2009;43(5):398–405.